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分级诊疗政策解读

作者:    来源:荣县人民医院    时间:2015-01-08    点击量:

一、什么是分级诊疗?
  分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医院治疗,疑难病、危重病大医院治疗,也就是通常所说的“小病在基层,大病到医院,康复回社区”。

二、我县分级诊疗政策什么时候开始执行?
  我县分级诊疗政策按照全省统一规定时间从2014年10月1日开始执行。10月1日到12月31日为宣传动员阶段,2015年1月1日全面推行分级诊疗工作。2014年12月31日前越级诊治未履行转院手续和报告备案的,补偿时按同级别医疗机构补偿比例下降5%执行;从2015年1月1日开始,越级诊治未履行转院手续和报告备案的原则上不予报销。

三、我县执行分级诊疗主要针对哪些对象?
  目前,我县首批执行分级诊疗的对象为全县参加新型农村合作医疗的患者。鼓励非参合患者选择分级诊疗。

四、实行分级诊疗有哪些好处?
  通过分级诊疗服务,使常见病、多发病尽可能在基层医疗机构诊治,让患者获得更高的报销比例,减少异地就医成本,极大降低患者医疗费用负担。
通过大型公立医院与基层联动预约挂号、预约床位及绿色通道就诊,让转诊后的患者大大缩短在大型医院门诊排队、住院候床的时间。
  能高效利用有限的优质医疗资源,让大型医院回归诊治“重危疑难病”的职能,更加周到细致的为群众提供相关诊疗服务。

五、什么是基层首诊?
  基层首诊是指我县参加城镇基本医疗保险或新农合(以下简称城乡医保)的城乡居民就医时,原则上首先到其所在地的基层医疗机构就医,再根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否转往上级城乡医保定点医院救治。

六、可作为基层首诊单位的医疗机构有哪些?
  村卫生室;
  乡镇(中心)卫生院;
  社区卫生服务中心(站);
  县级公立医院(市辖区的区级公立医院);
  二级甲等及以下(新农合)民营定点医疗机构。

七、哪些单位原则上不作为首诊医疗机构?
  中央驻川及省直属的三级综合医院;
  市、州三级医院(综合医院、中医院);
  三级甲等妇幼保健院。

八、如何双向转诊?
  首诊医疗机构中的村卫生室、社区卫生服务站,非首诊医疗机构的个体诊所、厂矿学校医务室(卫生所)和综合门诊部等不得开具转诊证明,不得直接将就诊患者转往上级医院(市州及以上三级医疗机构),否则不能享受新农合报销;但可将患者转往乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心、县级公立医院(市辖区的区级公立医院)、二级甲等及以下(新农合)民营定点医疗机构诊治,再由这些医疗机构根据患者病情需要确定是否上转上级医院。
  各级各类医疗机构要根据疾病的发病率和服务能力的差异以及手术分级等相关规定,在尊重患者自主选择的前提下,按照各级医疗机构功能定位,有倾向性的引导患者首先在基层医疗机构就医,再根据疾病的轻、重、缓、急,鼓励患者首先在“医疗联合体”或县级行政区域内双向转诊,再根据地域分布可优先转往第二层次医疗机构,最后再决定是否转往第一层次医疗机构(原则上基层医疗机构不得直接向省部级医疗机构上转患者,但若患者或患者家属要求,县级公立医院也可直接将患者转往省部级医疗机构)。

九、我县新农合患者首次门诊应到哪里去看病?门诊医疗费用如何报销?
  参合患者门诊应做到基层首诊,在以下医疗机构就诊均视为基层首诊:村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇(中心)卫生院(社区卫生服务中心)、县级公立医院(市辖区的区级公立医院)、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。
  门诊统筹补偿政策的相关规定:
  1、门诊统筹补偿。就诊时主动出示参合证,门诊统筹补偿费用以家庭为单位,家庭成员可交叉使用。个人门诊补偿封顶线为90元/人.年(含村级一般诊疗费5元)。门诊统筹补偿只限在县卫生局确定的门诊统筹定点医疗机构办理。
  2、一般诊疗费的补偿标准。村卫生室每人次补偿5元,乡镇(中心)卫生院每人次补偿10元,县级医疗机构每人次补偿6元(限人民医院、中医院、精神病院),实行包干结算。
  特殊慢性疾病门诊(简称特慢病)补偿的相关规定:
  1、2015年纳入特慢病管理的病种有:慢性肾功衰竭透析、恶性肿瘤放(化)疗(包括宫颈癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、卵巢癌、食道癌、胰腺癌、皮肤癌、前列腺癌、喉癌、甲状腺癌等)、器官移植抗排异反应、骨肉瘤、再生障碍性贫血、成人白血病、结核病等20个病种。
  2、补偿标准:结核病按每人每年1000元定额补偿。其余特慢病门诊医疗费用不设起付线,补偿比例为70%,补偿封顶线每人每年1500元。
  3、特慢病门诊申报程序和时间:由本人或(家属)提出申请,持县内二甲及以上公立医院,县外县级以上公立医院的疾病诊断证明书或疾病辅助检查诊断依据、医疗证、有效身份证、门诊处方、门诊发票原件等到户口所在地的乡镇新农合办初审,对符合申报要求的,填写《特殊疾病门诊补偿申报表》,由乡镇新农合办汇总后统一报县新农合中心审核。申报时间为每年6月份和11月份。

十、在家(户籍地常住)新农合参保患者应首先到哪里去住院?住院费用如何报销?
  参合患者住院应首先做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗,应由首诊医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证(特殊情况可用户口簿)、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。
患者康复出院后,凭住院结算发票、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)等相关手续到医院新农合窗口办理报销手续,签字确认后领取新农合报销款。

十一、外出务工、探亲和居住在外省等的我县户籍参合居民在哪里首诊?
  外出务工、探亲、居住在外省等的我县户籍参合居民患病,也应参照在我县户籍地居住参合居民首诊在基层的要求,首选现居地的县、乡级医疗机构就诊,并自入院次日起5个工作日内向我县新农合中心(6201113)报告,办理登记备案手续。

十二、哪些情况可以自主选择首诊医院就诊?
  急危重症患者可以按照就近、就急、就病情的原则选择首诊医疗机构。
  对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等)、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗者、孕产妇、专科疾病患者等,可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构。其他情况应执行在不同医院级别间逐级转诊。

十三、双向转诊患者住院费用如何报销?
  因病情需要,由下级新农合定点医院出具转院证明,转入上级定点医院治疗;病情缓解后,经上级新农合定点医院出具转院证明,转入下级定点医院康复。凡按规定经基层首诊(限乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级公立医院、市辖区的区级公立医院、二级甲等及以下新农合民营医疗机构)并持转院证明转入上级新农合定点医院治疗的患者,其住院起付线仅补差额部分,并按规定比例报销住院医疗费用;转入下级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线不再另外收取;相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。
  越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院,但报账时须提供转院手续,否则视为自动放弃新农合报销权益,发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者,须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。
  省内异地就医即时结算系统运行前,患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细清单、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)、外伤患者还需提供住院病历复印件(加盖医院鲜章)和外伤病因证明,到户口所在地的乡镇中心卫生院或由指定的卫生院(所)办理补偿,负责办理异地住院补偿的单位如下(表1):
负责办理补偿单位  备案电话号码     服务乡镇范围
旭阳镇卫生所    6208650       旭阳镇、铁厂镇、东兴镇、高山镇、墨林乡
长山卫生院     6701234       长山镇、来牟镇、保华镇
双古卫生院     6801450       双古镇、观山镇、复兴乡、于佳乡
乐德卫生院     6501409       乐德镇、过水镇、古文镇、河口镇、古佳乡
留佳卫生院     6790999 18990052299 留佳镇
新桥卫生院     6600303 6600131   新桥镇、度佳镇、东佳镇、正紫镇、金花乡、雷音乡、古佳乡
双石卫生院     6900410       双石镇、鼎新镇、望佳镇
  省内异地就医即时结算系统运行后,患者凭上述资料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。

十四、外地务工、探亲等我县参合患者住院费用如何报销?
  在外地务工、探亲等我县参合人员患病,也应做到基层首诊,并自入院次日起5个工作日内向户口所在地乡镇中心卫生院或指定的卫生院(所)以电话、传真等形式办理登记备案手续(报告的内容包括:患者姓名、入院日期、疾病名称、就诊医院、电话等)。负责办理异地住院补偿的单位及备案电话(见表1)。
  在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后凭务工证明(工作单位出具)或探亲证明(亲属居住地社区居委会或村委会出具)、住院结算发票、住院费用明细清单、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)等材料到指定窗口办理新农合补偿(见表1)。
  县级(不含县级)以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料(包括转院证明)。

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